Automatenstörung

   Wann (Datum / Uhrzeit) und wie ist es passiert ?

  
 

 
  Automaten-Standort    
   Automaten-Nr:   (Diese Nummer finden Sie neben dem Geldeinwurf)  
   Standort (Strasse):  
   Standort (Ort):  
   Geldverlust: EUR  
  Zu Ihrer Person    
   Name:  
   Strasse:  
   Plz:  
   Ort:  
   Telefon:  
   Handy:  
   Fax:  
   Email:  

Nach Überprüfung des Automaten überweisen wir Ihnen gerne den Geldverlust auf Ihr Bankkonto:
  		 
   Blz:  
   Bankname:  
   Kontonummer: